Anmeldung zur Betreuung im Geburtshaus Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Anmeldung zur Betreuung im GeburtshausWenn Sie an einer Betreuung während der Schwangerschaft und Geburt durch uns interessiert sind, melden Sie sich bitte am Anfang der Schwangerschaft über das Kontaktformular an. Wir melden uns anschließend für einen Infotermin vor Ort bei Ihnen zurück. Nach diesem Treffen entscheiden Sie (und auch das Hebammenteam) nach ein paar Tagen Bedenkzeit, ob Sie sich bei uns anmelden können und möchten. Bitte lesen und beachten Sie unseren Infozettel (Download: Infobogen) und die Kriterien für eine außerklinische Geburt.Name der Schwangeren *VornameNachnameAnschrift *Straße, Hausnummer, PLZ, OrtGeburtstag *Telefon *Email *Entbindungstermin *Krankenkasse mit IK Nummer * IK Nummer / Institutionskennzeichen ist auf der Versichertenkarte zu findenVersichertennummer *Um die wievielte Schwangerschaft handelt es sich? *Um das wievielte Kind handelt es sich? *Haben Sie schon einmal bei uns geboren? *JaNeinHaben Sie schon einmal in einem anderen Geburtshaus geboren? *JaNeinIn welchem Jahr haben Sie schon einmal bei uns geboren? *In welchem Jahr haben Sie in einem anderen Geburtshaus geboren? *Haben Sie eine Grunderkrankung? *JaNeinHaben Sie oder der leibliche Vater Grunderkrankungen oder genetische Besonderheiten?Grunderkrankungen *Bitte nennen Sie Ihre Grunderkrankungen hierGab es im Verlauf der Schwangerschaften / Geburten Besonderheiten? *Ja (z.B. Kaiserschnitt)NeinFolgende Besonderheiten gab es *Bitte nennen Sie die Besonderheiten hierKommentareEinwilligung zur Datenerhebung *Meine Daten dürfen erhoben und verarbeitet werden. Folgendem stimme ich zu:Ich stimme zu, dass die Angaben aus dem Kontaktformular zur Bearbeitung meiner Anfrage beim Geburtshaus in Münster erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per Mail an info@geburtshaus-in-muenster.de widerrufen. In unserer Datenschutzerklärung finden Sie detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten. Hinweis *Den folgenden Hinweis zur Nachsorge habe ich zur Kenntnis genommen:Wir betreuen Sie bis zum dritten Tag nach der Geburt. Bitte nehmen Sie zusätzlich bereits am Anfang der Schwangerschaft Kontakt zu einer Nachsorgehebamme auf.Absenden
